Kanıta Dayalı Psikolojik Uygulama Nedir?

Kanıta dayalı uygulama bazen klinisyenin bir listeden tanıya uygun tedaviyi seçmesi ve kılavuzu aynen uygulaması biçiminde anlaşılır. Başka bir uçta ise her insan benzersiz olduğu için araştırmanın klinik görüşmede pek işe yaramayacağı savunulur. İki yorum da eksiktir. Araştırma olmadan bir yöntemin yararını kişisel izlenimden ayırmak güçtür; kişinin koşullarını ve tercihlerini hesaba katmayan bir araştırma sonucu da uygulanabilir bir karara dönüşmez.

American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006), kanıta dayalı psikolojik uygulamayı en iyi ulaşılabilir araştırmanın klinik uzmanlıkla, kişinin özellikleri, kültürü ve tercihleri bağlamında bütünleştirilmesi olarak tanımlar. Bu tanım bir tedavi markası değil, karar verme sürecidir.

Bu bileşenler bir oylama sistemi değildir. Örneğin ciddi bir zarar olasılığı bulunduğunda popülerlik veya tercih güvenlik kanıtının yerini alamaz. Birden fazla makul ve etkili seçenek olduğunda ise kişinin değerleri ve yaşam koşulları seçimde daha belirleyici olabilir.

Kanıtın en iyi olması, soruya en uygun ve yöntemsel olarak en güvenilir bilgi olmasıdır. Müdahalenin nedensel etkisi için iyi yürütülmüş randomize kontrollü çalışmalar ve bunların sistematik derlemeleri güçlü olabilir. Nadir zararları veya uzun dönem sonuçlarını anlamak için büyük gözlemsel veri gerekebilir. Bir hizmetin neden kabul edilmediğini anlamak için nitel araştırma, ölçümün kişi içinde nasıl değiştiğini görmek için yoğun zaman serileri, uygulamanın kurumda sürdürülebilirliğini değerlendirmek için uygulama araştırmaları gerekebilir.

Çalışmaların sayısı tek başına yeterli değildir. Örneklemin kimlerden oluştuğu, karşılaştırma koşulu, sonuçların nasıl ölçüldüğü, kayıp veriler, seçici raporlama, etki büyüklüğü, belirsizlik aralığı, çıkar çatışması ve bağımsız tekrarlar değerlendirilmelidir. İstatistiksel olarak anlamlı bir farkın kişi için önemli olduğu varsayılamaz; ortalama yarar da herkesin yararlanacağı anlamına gelmez.

Tackett vd. (2019), klinik psikolojik bilimde tekrarlanabilirlik, yöntemsel açıklık ve kanıt kalitesinin geliştirilmesi gerektiğini vurgular. Bu nedenle kanıta dayalı sözü bir güven damgası değil, kanıtın nasıl üretildiğini sürekli sorgulama yükümlülüğüdür.

Desteklenmiş bir müdahale kanıta dayalı kararın önemli girdilerinden biri olabilir; fakat tek başına bütün kararı vermez. Araştırmadaki katılımcılar kişiye benziyor mu, müdahale erişilebilir mi, kişi hangi sonuçları önemsiyor, eşlik eden sorunlar ve fiziksel durumlar var mı, uygulayıcı yöntemde yetkin mi ve ilerleme nasıl izlenecek soruları ayrıca ele alınır.

Tersine, esneklik kanıttan bağımsızlık değildir. Bir yaklaşımı kişiye uyarlamak, etkili olduğu düşünülen temel süreçleri rastgele bırakmak veya doğrulanmamış uygulamaları kişiselleştirme adıyla eklemek anlamına gelmez. Uyarlamanın nedeni, hedefi ve sonucu açık olmalıdır.

Klinik uzmanlık, hangi tekniğin daha çok sevildiğinden ibaret değildir. Başvuru sorusunu netleştirme, güvenilir değerlendirme yapma, ilgili araştırmayı bulup eleştirel okuma, kişinin koşullarıyla eşleştirme, seçenekleri anlaşılır biçimde açıklama, terapötik ilişkiyi kurma, kültürel anlamları araştırma, değişimi ve zararı izleme, işe yaramayan planı değiştirme ve yeterlik sınırında yönlendirme görevlerini içerir (American Psychological Association, 2021).

Uzmanlık yanılmazlık değildir. Klinik yargının kalitesi düzenli geribildirim, ölçüm, meslektaş görüşü, süpervizyon ve sürekli eğitimle güçlenir. Klinisyenin kendi değerleri ve teorik bağlılıkları hangi bilgiyi fark ettiğini etkileyebilir. Bu etkileri tümüyle ortadan kaldırmak mümkün olmasa da karar gerekçesini görünür kılmak ve alternatifleri tartışmak yanlılığı azaltabilir.

Kişinin tercihlerini dikkate almak yalnızca hangi terapi adını istediğini sormak değildir. İnsanlar değişim hedefleri, görüşme biçimi, aile katılımı, dil, zaman, maliyet, mahremiyet, dini veya kültürel anlamlar, ilaç ve psikoterapiye yaklaşım, yan etkilere tolerans ve kabul edilebilir belirsizlik bakımından farklılaşabilir. Tercihler sabit de değildir; seçenekler hakkında anlaşılır bilgi edindikçe değişebilir.

Ortak karar verme, profesyonel ile kişinin seçenekleri, yararları, zararları ve belirsizlikleri birlikte değerlendirerek bakım kararına ulaşmasıdır (National Institute for Health and Care Excellence, 2021). Bu süreç klinisyenin sorumluluğunu kişiye devretmez. Profesyonel kanıtı saklamadan ve yönlendirmeden açıklamak, güvenliği gözetmek ve etkisiz ya da zararlı seçeneği onaylamak zorunda olmadığını açıkça belirtmekle yükümlüdür. Kişi de yaşantısı, hedefleri ve kabul edebileceği yükler hakkında benzersiz bilgi taşır.

Çocuklar, karar kapasitesi sınırlı kişiler veya zorlayıcı kurum koşullarında ortak karar farklı düzenlemeler gerektirir. Yasal temsil, gelişim düzeyine uygun katılım ve mümkün olan en yüksek özerklik birlikte düşünülmelidir. Güç asimetrisi yok sayılmamalı; onam bir form imzasına indirgenmemelidir.

Kılavuzlar çok sayıda araştırmayı karar verilebilir önerilere dönüştürür; bu nedenle değerlidir. Fakat kılavuzlar hazırlandıkları tarihin, sağlık sisteminin ve kanıt boşluklarının ürünüdür. Farklı kılavuzlar aynı konuda farklı öneriler verebilir. Güncellik, çıkar çatışması yönetimi ve önerinin hangi gruplara dayandığı kontrol edilmelidir.

Belirti anlatımı, yardım arama, aile rolü, mahremiyet, iyi oluş ve tedaviden beklenenler kültürel anlamlarla biçimlenir. Dil, göç deneyimi, engellilik, toplumsal cinsiyet, ırksallaştırma, ekonomik kaynaklar ve ayrımcılık da hizmete erişimi ve müdahalenin uygulanabilirliğini etkiler. Kanıta dayalı uygulamada kültür, standart yöntemin kenarına eklenen bir uyarlama kutusu değil; değerlendirme ve kararın başlangıcından itibaren incelenen bağlamdır.

Araştırmada az temsil edilen gruplar için kanıtın daha belirsiz olması, bu kişilerin bakım dışı bırakılmasını haklı çıkarmaz. Belirsizlik açıkça belirtilir; daha yakın kanıtlar, kişinin hedefleri, uzman görüşü ve yoğun sonuç izlemi birlikte kullanılır. Aynı zamanda kanıt boşluğunun nedeni bireyde değil, araştırma ve hizmet sistemindeki temsil eksikliğinde aranır.